Žiadosť o vydanie súhlasu na  výrub drevín 

                                                                              Spoločný obecný úrad so sídlom v Leopoldove
                                                                              Hlohovská cesta 104/2, Leopoldov
                                   Korešpodenčná  adresa:     Podzámska 39
                                                                              920 01 Hlohovec

                                                          Ž i a d o s ť
o vydanie súhlasu na výrub drevín podľa zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody       a krajiny/ďalej „zákon“/ v platnom znení a  vyhlášky č. 24/2003 Z. z. v platnom znení, ktorou sa vykonáva tento zákon

A/ Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko /FO/ resp.  názov - obchodné meno/PO/:  .. . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . 
….....................................................................................................................................................

Adresa:trvalý pobyt resp. sídlo – miesto podnikania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …...........................................................................................................................................                                               

korešpodenčná adresa:.....................................................................................................................
tel. č./e – mail: …......................................................... .................................................................        B/ Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie
Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Parcelné číslo: . . . . . . . . . . . LV . . . . . . . . . . . . . . .  
Druh pozemku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        zastavané územie obce : áno/nie

C/ Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu ( ak mu takéto oprávnenie vyplýva  z nájomnej zmluvy alebo iného práva) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom)
Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu/: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
….......................................................................................................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                           podpis/pečiatka  
Poznámka:  Doklady podľa odseku  C/  sa nevyžadujú, ak ide o žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny z dôvodu umiestnenia líniovej stavby, na ktorej účely možno pozemky vyvlastniť.9) K žiadosti sa pripojí výkres z projektovej dokumentácie stavby, ktorý obsahuje presný opis trasy líniovej stavby v mierke najmenej 1 : 50 000 alebo 1 : 10 000 s vyznačením lokality, kde drevina rastie
D/ Špecifikácia dreviny: 
a, druh , počet kusov , obvod kmeňa vo výške 130cm nad zemou alebo tesne pod miestom jeho rozkonárenia, zdravotný stav 
b, druh, plošná výmera krovín – súvislá v m2, zdravotný stav
c, v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu drevín a kríkov  na osobitnej prílohe alebo dendrologickým projektom

a, Druh dreviny(rod, druh) 

b, Druh kroviny

	Počet ks

Plocha v
   m2	Obvod kmeňa
(vo výške 130 cm nad zemou)

xxxxxx	Zdravotný stav

Zdravotný stav	

E/ Odôvodnenie žiadosti:
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     

F/ Návrh drevín na náhradnú výsadbu: parc.č., počet kusov ,druh dreviny, výška/hrúbka kmeňa  :
….............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
G/ Správny poplatok :     
1/ 10,0EUR  v hotovosti do pokladnice Spoločného obecného úradu alebo prevodom z účtu  /položka 160 zákona č.145/1995 o správnych poplatkoch/- fyzická osoba
2/ 100,0 EUR  v hotovosti do pokladnice Spoločného obecného úradu alebo prevodom z účtu - právnická osoba 
3/  na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky č.160 zákona č. 145/1995 Z. z.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov vymedzených v tejto žiadosti a priložených prílohách v súlade so zákonom č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a s ich uložením a likvidáciou v súlade s platným registratúrnym poriadkom príslušného úradu. 

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dňa . . . . . . . . . . . . . . . 
		                                                                                            podpis žiadateľa resp.(pečiatka)
Prílohy:
1/  podľa  § 47 ods.3 zákona - súhlas vlastníka alebo správcu, prípadne nájomcu, ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľom nie je jeho vlastník, správca alebo nájomca  a  ak nie je uvedený v bode  C/ žiadosti
/ ak je pozemok na výrub dreviny v podielovom spoluvlastníctve  podľa § 139 ods.2 zákona č. 40/1964 Zb. /občianský zákonník/v platnom znení, je potrebný súhlas nadpolovičnej väčšiny spoluvlastníkov podľa veľkosti podielov 
2.  Situačný nákres s vyznačením dreviny na výrub - doporučenie
situačný návrh  umiestnenia dreviny na  pozemku  napr. pozemok rodinného domu, záhrada , orná pôda a pod. - zakreslenie , označenie do kópie katastrálnej mapy alebo predložením projektu spolu so spoločenskou hodnotou drevín na výrub v prípade väčšieho množstva drevín